附件4:

中国环境保护产业行业企业

信用等级评价申报书

（2013年度）

编号：□□□□□□□□□□

申报单位：                                                         

联系 人：                                                         

联系电话：            /手机                              

传    真：                                                         

企业网址：                                                           

E —Mail：                                                           

申报日期：          年       月       日

企业所在地：             省           市

中国环境保护产业协会编制

承  诺  书

本单位自愿申请参加由中国环境保护产业协会开展的企业信用等级评价，并承诺不交叉参加其他行业协会组织的企业信用等级评价。

本单位承诺，此次申请信用评价中所提交的证明材料、数据和资料是经本单位慎重核实、整理后完成的，全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。

本企业符合下列条件：

（1）依法登记注册;

（2）成立已满三个会计年度,近三年均有主营业务收入,企业处于非关、停的持续经营状态；

    特此承诺。

法定代表人签字：

单位盖章

年    月

申报材料制作及填写说明

一、基本版式要求

1. 所有申报材料一律使用统一的申请表。使用70克以内的纸张，幅面A4（210mm×297mm），双面打印。申报书封面及封底采用硬皮材质，沿长边装订。证明材料为申报书的一部分，请勿单独装订。

2. 申报书（除证明材料外）内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚居中。

3．提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,建议两份证书占用一页。

二、填写要求

1. 申报企业填写内容及提供资料须保证其真实完整无误。企业所填写的内容，必须附有能证明其真实性的资料复印件。

2. ○---为单选项目（本栏目内的数据只能选取一项），□--- 为多选项目（本栏目内的数据可以选取多项），选择时请将被选项变为“●”或“■”；申报企业应按要求逐项填写有关内容，不能留空，没有的事项请写“无”；填写时请勿改动表格中底纹为灰色的内容。

3．表格空间不够填写，可以增加行数或用其它纸张填写附在此表后。

4. “编号”由中国环境保护产业协会信用评价办公室填写，企业不需要填写。10位数字中前4位为企业获得评价证书年份的年号，第5、6位为企业所在省、自治区、直辖市代码编号，7～10位为中国环境保护产业协会信用评价办公室为评价企业设立的序列号。

各省代码编号为：北京（11）、天津（12）、河北（13）、山西（14）、内蒙古（15）辽宁（21）、吉林（22）、黑龙江（23）、上海（31）、江苏（32）浙江（33）、安徽（34）、福建（35）、江西（36）、山东（37）河南（41）、湖北（42）、湖南（43）、广东（44）、广西（45）海南（46）、重庆（50）、四川（51）、贵州（52）、云南（53）西藏（54）、陕西（61）、甘肃（62）、青海（63）、宁夏（64）新疆（65）

三、企业需提供的相关资料（请按以下顺序装订）

序号	资料内容
1	经过年检备案、加盖公章的营业执照（副本）复印件
2	组织机构代码证（副本）复印件
3	税务登记证（副本）复印件
4	贷款卡复印件
5	注册资本验资报告复印件
6	企业规章制度（包括公司章程、财务管理制度、人事管理制度、工资福利管理制度、技术管理制度、质量管理制度、生产管理制度、环境管理制度、经营管理制度、信用管理制度等，其中运营单位还应提供设施运营管理制度、事故发生后控制制度等）的书面文件、文件目录清单及各项制度更新情况 注：没有的制度切勿现编，一经发现撤销评价资格
7	经会计师事务所审计的2010年、2011年、2012年三个会计年度财务报表及财务报表的附注说明（含资产负债表、损益表、现金流量表及其补充资料，如未审计，提供报税财务报表）
8	2010-2012年董事及高级管理人员所获最高社会荣誉的获奖证书复印件
9	由社保机构出具的2010-2012年企业缴纳社保情况证明函（证明函需注明每年缴费人数、险种、是否有欠缴等情况），请勿用缴费单据替代
10	由住房公积金管理机构出具的2010-2012年企业缴纳住房公积金情况证明函（证明函需注明每年缴费人数、是否有欠缴等情况），请勿用缴费单据替代
11	企业所获得的有效期内的管理体系（质量管理体系、职业健康安全管理体系、环境管理体系）认证证书复印件
12	由企业所在地环保部门出具的2010-2012年企业污染物达标排放及未受处罚的证明
13	2010-2012年企业所获荣誉的证书或其他证明材料复印件（主要包括企业获得高新技术企业、环保骨干企业、创新型企业、企业技术中心、环境保护工程技术中心、重点实验室、工程技术研究中心、博士后科研工作站等荣誉的情况）
14	有效期内的环保产品认证证书复印件
15	2010-2012年企业产品所获最高荣誉的证书或其他证明材料复印件
16	2012年占“企业主营业务收入”比例前5名的产品使用单位加盖公章的书面评价材料。（需包括对企业产品质量及企业合同履约情况的评价）
17	2010-2012年企业承接的代表性项目所获荣誉的证明材料复印件
18	2010-2012年企业技术创新情况证明材料
19	2010-2012年企业核心自主知识产权证明材料（包括专利证书、计算机软件著作权登记证书复印件）
20	2010-2012年企业科技成果转化情况证明材料
21	2010-2012年企业所获最高科学技术奖励的证书或其他证明材料复印件（包括科学技术奖、环境保护科学技术奖等）
22	2010-2012年企业参与科技计划、项目、标准制修订情况证明材料
23	有效期内的国家重点环境保护实用技术和示范工程证书复印件
24	有效期内的资质证书或许可证书复印件（含环境工程咨询资质、环境工程设计资质、建设项目环境影响评价资质、施工承包资质、环境污染治理设施运营资质、安全生产许可证等）
25	纳税信用等级证书复印件
26	2010-2012年企业参与社会公益事业贡献状况的证明材料
27	表4、表5中注明“如填写■，则需提供证明材料”内容的相关证明材料
28	公司认为需要补充的影响信用等级的其他资料
注：参评企业所提交资料质量会影响企业信用等级评价的最终级别。

目    录

申报企业综述

（限5000字以内）

填写说明：应至少包括（1）企业性质、历史沿革；（2）组织机构设置情况（请列出组织机构图，并说明各部门职责）、股权结构、关联公司及分支机构结构图；（3）管理水平、经营状况；（4）技术创新、市场竞争力；（5）各项政策对企业发展的影响（如产业政策、财政政策、金融政策）；（6）社会信用建设方面等内容。

表1  企业基本情况

一、基本信息(Basic Information)
1. 企业名称
Enterprise name
2. 成立日期
Date of establishment
3. 组织机构代码
Organization Code
4. 工商注册号
Registration Number with the Administration for Industry & Commerce
5. 法定代表人
Legal Representative
6. 法定代表人身份证号
ID Number of Legal Representative
7. 注册资本（请注明币种及单位）
Registered Capital
8. 所属行业
Sector
9. 所属地区					精确到地、市
Region					精确到地、市
10. 注册地址
Registered Address
11. 经营地址
Business Address
12. 邮编
Post Code
13. 企业网址
Website
14. 联系电话
Telephone
15. 传真
Fax
16. 经营范围
Business Scope
17. 主营业务
Main Business
18. 主要产品
Main Products
备注：以上信息需向商务部备案，请认真填写，中英文均需填报；   成立日期、工商注册号、法定代表人、注册资本、注册地址、经营范围，以企业法人营业执照内容为准填报；主营业务内容根据企业最近一年经营状况填报。
二、关联公司及分支机构信息（无关联公司及分支机构可不填写）
名称	区域	与被评企业关系	股权 比例	注册资本		注册 时间	法定代表人	主营 业务
备注：关联公司包括1、股东:控股股东、参股股东；2、子公司：全资子公司、控股子公司、相对控股子公司（股份低于50%，但在各个股东中持股比例最大）；3、分支机构：分公司、办事处。 请注明注册资本币种及单位。

表2  企业人员素质

表3  企业财务状况

表4  企业管理水平

表5  企业竞争力